(наименование избирательной комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом __________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона __________________________________________,
(наименование закона субъекта Российской Федерации)
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1
статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______, место рождения ______________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________
________________________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы ___________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии -
________________________________________________________________________,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим,
________________________________________________________________________,
указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _____________________________________________________________
(уровень образования, специальность, квалификация
в соответствии с документом, подтверждающим
сведения об образовании и(или) квалификации)
адрес места жительства __________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район,
________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________
_____________
(подпись)
___________
(дата)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в
области избирательного права и процесса в части осуществления
_________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии, представительного органа
муниципального образования)
своих полномочий при формировании _______________________________________
(наименование избирательной комиссии)
даю согласие