СТО СМК Форма документа «Путевой лист специального автомобиля»

  1. Документы
  2. Стандарты организаций
   Талон первого заказчика к путевому
   
ПУТЕВОЙ ЛИСТ
   листу №
  
  
специального автомобиля №
  от «   »     г.
«
 
»
 
 
г.    Организация
   
Организация     Марка автомобиля  
(наименование, адрес, номер телефона)
    Государственный номерной знак  
  
    Заказчик  
     
Марка автомобиля      
Государственный номерной знак Гаражный номер       (фамилия, и., о. ответственного лица)
Водитель 
Табельный номер     
(фамилия, имя, отчество)
  Время, ч. мин. Показание спидомет-
ра, км
Удостоверение №
 
Класс    
Лицензионная карточка
стандартная, ограниченная
  прибытия убытия при при- бытии при убы- тии
(ненужное зачеркнуть)
№ ЛИНИЯ 19 20 21 22
Регистрационный №
 
Серия
Прицеп Государственный номерной знак Гаражный номер          
(марка)
Работа водителя и автомобиля
Движение горючего, л
Время работы,
ч., мин. (цикл)Заказчик    
операция
время по графику,
ч., мин.
нулевой пробег,
км
показа- ние спидо- метра, км
время факти- ческое, числа месяца, ч., мин.
горючее
выданоостаток при сдано коэффици- ент измене- ния нормы (подпись) (расшифровка подписи)
марка
кодвыезде возвра- щении спецобо-рудования двигателя     М.П.
1
2
3
4
5
6
78 9 10 11 12 13 14     Линия отреза
Выезд из гаража
 
 
 
 
 
                  
Возвращение в
гараж
 
 
 
 
Подпись
заправщикамеханика заправщика диспетчера     Талон второго заказчика к путевому
 
               листу №  
Серии и номера выданных
талонов
 
   
Задание водителю
Особые отметкиОТРЕЗА от «   »     г.
в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
время
вид работы  Организация  
прибытия
убытия 
15
16
1718   Марка автомобиля  
1.
 
 
                        
 
 
     Государственный номерной знак  
2.
 
 
     Заказчик  
 
 
          
Водительское удостоверение проверил, задание выдалАвтомобиль технически исправен, выезд разрешен:      
выдать горючего литровМеханик         (фамилия, и., о. ответственного лица)
(прописью)
Автомобиль принял: (подпись) (расшифровка подписи)     Время, ч. мин. Показание спидометра,
км
Диспетчер
 
 
Водитель       прибытия убытия при прибытии при убытии
(подпись)
(расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)  
 
Водитель по состоянию здоровья к управлению автомобилемПри возвращении автомобиль исправен     23 24 25 26
допущен
 
 
не исправен    
(подпись)
(расшифровка подписи)
Сдал водитель                
место для штампа
(подпись) (расшифровка подписи)     Заказчик    
Принял механик         М.П. (подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)    
Сведения о выполненной работе
 
 
Оборотная сторона формы
(заполняется организацией)
  
О т м е т к а о в ы п о л н е н и и з а д а н и я
  
маршрут движения
или объект работы
вид работывремя, ч. мин. показания спидометра при заказчик
Вид работы
   прибытия прибытии код                  
наименование
код
  
наименование
код
 (должность) (подпись)  
27
28
 
 убытия убытии место для    
1.
 
 
  
 
 
 
 
 
 
      
 
                штампа (расшифровка подписи)      
2.
 
 
  
37
3839 40 41 42 43
 
 
            
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    
 
 
Время оплачи-
ваемое, ч. мин.
Тариф,
руб. коп.
Всего к
оплате,
руб. коп.
  
             
  
 
 
29
30
31
             
1.
 
 
 
  
 
 
2.
 
 
 
  
Должность, фамилия, имя, отчество работника,
Такелажники (стропальщики)
Итого
 
ЛИНИЯ
ответственного за безопасное перемещение груза
Таксировщик
 
 
у владельца автомобиля
у заказчикафамилия, и., о. номер удостоверения
(подпись)
(расшифровка подписи)
44
4546 47
Л и н и я о т р е з а
     
Сведения о выполненной работе
(заполняется организацией)
     
  
Результат работы автомобиля
Заработная плата
Вид работы
  
расход горючего, л
время в наряде, ч. мин.пробег,
км код сумма, руб. коп.
наименование
код
ОТРЕЗА
по норме
фактически
всегов т.ч. простои по
техническим причинам 58 59
32
33
 
 
1. 
 
48
49
5051 52    
2. 
 
 
 
        
 
 
Простои на линии
Подпись ответст-
венного лица   
                              
наименование
коддата и время, ч. мин.
Время оплачива-
емое, ч. мин.
Тариф,
руб. коп.
Всего к
оплате,
руб. коп.
 
 
начало
окончание
  
53
5455 56 57    
34
35
36
             
1. 
 
 
             
2. 
 
 
             
Итого
 
  Таксировка        
     
Таксировщик
 
 
     
(подпись)
(расшифровка подписи)