доверенного лица заявителя на обработку
и предоставление его персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. доверенного лица заявителя)
паспорт гражданина Российской Федерации серия ______ номер _______, выдан
__________________________________________ "______"___________________г.,
действующий от имени ___________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
паспорт гражданина Российской Федерации серия ______ номер _______, выдан
_________________________________ "______"___________________г., (далее -
Субъект персональных данных), на основании доверенности от "____"
__________ г., удостоверенной нотариусом ________________________________
и внесенной в реестр за номером ______________, настоящим ВЫРАЖАЮ
СОГЛАСИЕ на осуществление Комитетом по управлению имуществом и земельным
отношениям города Челябинска (юридический адрес: 454113, г. Челябинск,
ул. Тимирязева, 36), далее именуемым "Оператор", всех действий с
персональными данными Субъекта персональных данных (в том числе
биометрическими), указанными в заявлении Субъекта персональных данных о
предоставлении муниципальной услуги "Предоставление сведений из реестра
муниципального имущества города Челябинска", и документах, приложенных к
такому заявлению, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с
помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные
базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях осуществления
учета прав Субъекта персональных данных на предоставление муниципальной
услуги "Предоставление сведений из реестра муниципального имущества
города Челябинска" (далее - выписка).
Настоящее согласие предоставляется до даты предоставления мне
выписки из реестра муниципального имущества города Челябинска на срок до
10 дней со дня регистрации заявления.
Субъект персональных данных может отозвать вышеуказанное согласие,
предоставив Оператору заявление в простой письменной форме.
_________________________________________________________________________
(ФИО доверенного лица заявителя)
_________________________________________________________________________
(подпись доверенного лица заявителя, дата)
_________________________________________________________________________
(ФИО, должность специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений)
_________________________________________________________________________
(подпись специалиста Комитета, ответственного за прием заявлений,
дата приема)