5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в
установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа ___________________________________________________________________________
5.2. Наименование органа, выдавшего документ __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
5.3. Номер документа __________________________________________________________________________________
5.4. Дата выдачи документа ____________________________________________________________________________
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа _________________________________________________________
(Число, месяц, год или
"бессрочно"**)
6. Основной вид деятельности _________________________________________________________________________
Код по ОКВЭД _________________________________________________________________________________________
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│ │ │
└─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
(Город, поселок, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира,)
населенный пункт) офис
Телефон (с указанием кода) ____________________________________________________________________________
8. Код по ОКДП ________________________________________________________________________________________
9. Состоит на налоговом учете в _______________________________________________________________________
(Наименование налогового органа,
_______________________________________________________________________________________________________
поставившего физическое лицо на учет)
ИНН ___________________________________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации ______________________________________________________________________
(Указывается номер счета)
в _____________________________________________________________________________________________________
(Наименование банка)
БИК _______________________
Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном
органе Фонда
┌─┐ ┌─┐
социального страхования Российской Федерации и │ │ вручить / │ │ направить***
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
мне первый экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по
обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Подпись заявителя ____________________
──────────────────────────────
* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.
** Указать нужное.
*** Отметить нужное.
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации государственной услуги по
регистрации и снятию с регистрационного учета лиц,
добровольно вступивших в правоотношения по
обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
к Административному регламенту
предоставления Фондом социального страхования
Российской Федерации государственной услуги по
регистрации и снятию с регистрационного учета лиц,
добровольно вступивших в правоотношения по
обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с
материнством, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н
Форма