_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
_______________________
дата рождения
В соответствии с постановлением (распоряжением, договором) от
____________ N ________ "_______________________________________________"
(наименование документа)
в период ________________________________________________________________
находился(ась) в приемной семье,под попечительством (нужное подчеркнуть).
МП
Руководитель уполномоченного органа
в сфере организации и деятельности
по опеке, попечительству и патронажу
"_____________________________" _____________________
подпись расшифровка подписи
дата выдачи справки