┌─┐
└─┘ полезную модель N ___________________________________________________
┌─┐
┌─┐
└─┘ промышленный образец N ______________________________________________
┌─┐
┌─┐
└─┘ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным
┌─┐
поверенным) является ___________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель
является патентным поверенным, то дополнительно
указывается его регистрационный номер)
Приложение:
┌─┐
└─┘Копия решения суда, вступившего в законную силу, на ___ л. в ___ экз.
┌─┐
┌─┐
└─┘Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия представителя,
┌─┐
на ___ л. в ___ экз.
┌─┐
└─┘Документы (копии) __________________________________________________.
┌─┐
(Указываются представляемые документы, количество листов в них и
количество экземпляров)
Я согласен (согласна) на использование представленных мною персональных
данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной
услуги.
Подпись
_________________________________________________________________________
(для физических лиц) (проставляется подпись и указывается ее расшифровка)
Должность________________________________________________________________
(при подаче требования от имени юридического лица) (указывается должность
руководителя, проставляется его подпись, указывается ее расшифровка)
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата
_________________________________________________________________________
┌─┐
└─┘ При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые
┌─┐
относятся к данному требованию
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
государственной услуги
Форма согласия на обработку персональных данных
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация
N патента _______________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных
Ф.И.О. субъекта персональных данных _____________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата его
выдачи и выдавший орган _________________________________________________
________________________________________________________________________.