ведения Государственной информационной системы о государственных и
муниципальных платежах"; для юридического лица: ОГРН, КПП или иной
идентификатор, предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября
2012 г. N 19н "Об утверждении Порядка ведения Государственной
информационной системы о государственных и муниципальных платежах")
┌─┐
└─┘ Настоящим подтверждаю (ем), что у заявителя (ей) имеются согласия
┌─┐
других субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку
их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной
службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Приложение: Документы (копии)
┌─┐
└─┘ Документ, подтверждающий полномочия представителя, на ___л. в ___экз.
┌─┐
(представляется, если заявителем назначен представитель, не
являющийся патентным поверенным)
┌─┐
└─┘ Документ, подтверждающий уплату пошлины, на ___л. в ___экз.
┌─┐
(представляется по собственной инициативе заявителя (ей)
┌─┐
└─┘ Иные документы.
┌─┐
(перечень возможных к представлению документов ограничен пунктом 15
Административного регламента)
Подтверждаю (ем) достоверность информации, приведенной в настоящем
заявлении.
┌─┐
└─┘ Подпись (и)
┌─┐
_________________________________________________________________________
(проставляется (ются) подпись (и) правообладателя (ей) - физического (их)
лица (лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются
всеми правообладателями) или представителя правообладателя (ей) и
указывается (ются) расшифровка данной (ых) подписи (ей) (фамилия и
инициалы)
┌─┐
└─┘ Должность
┌─┐
_________________________________________________________________________
(для юридических лиц в случае отсутствия представителя) (указывается
(ются) должность (и) руководителя (ей), проставляется (ются) его (их)
подпись (и) (при наличии нескольких правообладателей подписи
проставляются всеми руководителями правообладателей), указывается ее (их)
расшифровка (фамилия и инициалы)
Печать (для юридических лиц, при наличии)
Дата_______________________________
______________________________
* При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты,
которые относятся к запрашиваемой Государственной услуге и к
представляемым документам.
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
Государственной услуги
к Административному регламенту
Федеральной службы по интеллектуальной
собственности по предоставлению
Государственной услуги