Постановление Центральной избирательной комиссии РФ от 25 мая 2011 г. N 12/130-6 "Об Инструкции по размещению данных Государственной автоматизированной системы Российской Федерации "Выборы" в сети Интернет" стр. 17

Наименование комиссии по отзыву
ИКСРФ
по состоянию на __________________*
Строки протокола**
Итого
1
Число участников голосования по отзыву, внесенных в список на момент окончания голосования
ХХХХ
2
Число бюллетеней, полученных участковыми комиссиями
ХХХХ
3
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим досрочно
ХХХХ
4
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении территориальной (окружной) комиссии
ХХХХ
5
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении для голосования в день голосования
ХХХХ
6
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования
ХХХХ
7
Число погашенных бюллетеней
ХХХХ
8
Число бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования
ХХХХ
9
Число бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования
ХХХХ
10
Число недействительных бюллетеней
ХХХХ
11
Число действительных бюллетеней
ХХХХ
11а
Число открепительных удостоверений, полученных участковой комиссией
ХХХХ
11б
Число открепительных удостоверений, выданных участковой комиссией участникам голосования по отзыву на участке до дня голосования
ХХХХ
11в
Число участников голосования по отзыву, проголосовавших по открепительным удостоверениям на участке голосования по отзыву
ХХХХ
11г
Число погашенных на участке голосования по отзыву открепительных удостоверений
ХХХХ
11д
Число утраченных открепительных удостоверений
ХХХХ
11е
Число утраченных бюллетеней
ХХХХ
11ж
Число бюллетеней, не учтенных при получении
ХХХХ
Формулировка вопроса отзыва
Число голосов избирателей
12
ДА (ЗА)
ХХХХ
%
13
НЕТ (ПРОТИВ)
ХХХХ
%
Данные избирательной комиссии субъекта Российской Федерации о числе открепительных удостоверений
Число открепительных удостоверений, изготовленных избирательной комиссией субъекта Российской Федерации
ХХХХ
Число открепительных удостоверений, выданных территориальным избирательным комиссиям
ХХХХ
Число неиспользованных погашенных открепительных удостоверений избирательной комиссией субъекта Российской Федерации
ХХХХ
Число утраченных открепительных удостоверений избирательной комиссией субъекта Российской Федерации
ХХХХ
______________________________
* После того как протокол подписан, строка "по состоянию на ____" меняется на строку "время и дата подписания протокола", а заголовок "Предварительные итоги отзыва" - на "Результаты голосования по отзыву".
** Строки протокола должны соответствовать нормативным правовым актам, регламентирующим порядок проведения выборов, референдумов, отзывов.
Таблица 2.57

Сводная таблица предварительных итогов по отзыву ___________________________________________________________________________ (наименование должности высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации, ФИО) _________________________________ (дата голосования)

Наименование комиссии по отзыву
ИКСРФ
Число территориальных комиссий по отзыву
Число поступивших протоколов территориальных комиссий по отзыву, которые приступили к передаче сведений
по состоянию на ____________*
Строки протокола
Сумма
ТИК N 1
ТИК N 2
_
1
Число участников голосования по отзыву, внесенных в список на момент окончания голосования
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
2
Число бюллетеней, полученных участковыми комиссиями
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
3
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим досрочно
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
4
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении территориальной (окружной) комиссии
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
5
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву в помещении для голосования в день голосования
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
6
Число бюллетеней, выданных участникам голосования по отзыву, проголосовавшим вне помещения для голосования в день голосования
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
7
Число погашенных бюллетеней
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
8
Число бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
9
Число бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
10
Число недействительных бюллетеней
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11
Число действительных бюллетеней
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11а
Число открепительных удостоверений, полученных участковой комиссией
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11б
Число открепительных удостоверений, выданных участковой комиссией участникам голосования по отзыву на участке до дня голосования
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11в
Число участников голосования по отзыву, проголосовавших по открепительным удостоверениям на участке голосования по отзыву
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11г
Число погашенных на участке голосования по отзыву открепительных удостоверений
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11д
Число утраченных открепительных удостоверений
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11е
Число утраченных бюллетеней
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
11з
Число бюллетеней, не учтенных при получении
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
Формулировка вопроса отзыва
________________________________________________________
Число голосов избирателей
12
ДА (ЗА)
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
%
%
%
%
13
НЕТ (ПРОТИВ)
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
%
%
%
%
Данные территориальных избирательных комиссий о числе открепительных удостоверений
Число открепительных удостоверений, полученных территориальными избирательными комиссиями
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
Число открепительных удостоверений, выданных участковым избирательным комиссиям
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
Число неиспользованных погашенных открепительных удостоверений территориальными избирательными комиссиями
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
Число утраченных открепительных удостоверений территориальными избирательными комиссиями
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
ХХХХ
______________________________
* После того как протокол подписан, строка "по состоянию на ____" меняется на строку "время и дата подписания протокола", а заголовок "Сводная таблица предварительных итогов голосования по отзыву" - на "Сводная таблица результатов голосования по отзыву"