__________________________ ____________ ________________________
(воинское звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)
Дата М.П.
Примечания: 1. Каждый лист списка подписывается начальником подразделения органов государственной охраны.
2. В графе 10 указывается дата и номер приказа об исключении из списков личного состава воинской части, должность лица, издавшего приказ.
3. В графе 11 производится запись "имеет" или "не имеет".