(Ф.И.О.)
зарегистрированный(ная) по адресу _____________________________________
паспорт серия _________ N ____________, выдан _________, ______________
(дата) (кем выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным
должностным лицам _____________________________________________________
(наименование государственного органа либо его
_______________________________________________________________________
территориального органа)
зарегистрированного по адресу: _______________________________________,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без
использования таких средств с персональными данными, включая сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение) следующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в
случае изменения)*(1);
владение иностранными языками и языками народов Российской
Федерации;
образование (когда и какие образовательные учреждения закончил,
номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому,
квалификация по диплому);
послевузовское профессиональное образование (наименование
образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая
степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и
т.п.);
классный чин федеральной государственной гражданской службы и
(или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или)
муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или)
специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда
присвоены)*(1);
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем
награжден и когда);
степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких
родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа
(жены);
места рождения, места работы и домашние адреса близких
родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа
(жены)*(1);
фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места
работы и домашние адреса бывших мужей (жен)*(1);
пребывание за границей (когда, где, с какой целью)*(1);
близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также
муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в