┌──┐
16.2. юридическим лицам │ │
└──┘
в том числе:
┌──┐
16.2.1. страховым организациям │ │
└──┘
┌──┐
16.2.2. другим юридическим лицам │ │
└──┘
Руководитель страховой брокерской
организации (страховой брокер -
индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____"________________________________год
(дата составления сведений)
______________________________
номер контактного телефона
_____________________________
*) При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном.
**) В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела. Количество строк должно соответствовать количеству страховых организаций, зависимым (аффилированным) лицом которой является страховой брокер. Наименования страховых организаций приводятся в порядке возрастания их регистрационных номеров по единому государственному реестру субъектов страхового дела.
***) Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляется в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).
Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).
Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг.
Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов.
****) Данные о размере дохода страхового брокера за год показываются в тысячах рублей без десятичных знаков.