Выдается грузоотправителю
Календарный штемпель перевозчика на станции отправления
Оформление приема груза к перевозке
│
Корешок │
пересылочной │ Образец ГУ N 27 дс
накладной │
│
АГ │ Пересылочная АГ
│ накладная
│
На перевозку порожней цистерны,│ На перевозку порожней цистерны, принадлежащей перевозчику из-под слива светлых нефтепродуктов.
принадлежащей перевозчику из-под слива│
светлых нефтепродуктов. │
│ ┌────────────┐
│ Перевозчик │ │
├┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬───────────┴────────────┴─┐
Цистерна _____________ N из-под_____________││ Номер цистерны │ Тип калибровки цистерны │ Количество осей │
│├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────│
____________________________________________|| | | |
(указать наименование и код слитого светлого│├───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
нефтепродукта) ││ │
слитого ____________________________________││ │
(полное наименование организации, ││Станция │
слившей груз) ││и инфраструктура отправления │
││порожней цистерны │
││ │
Дата заполнения пересылочной ││ │
накладной __________ ┌─────────────────┐││ │
│ штемпель │││ │
│получателя груза │││Отправитель (полное наименование │
└─────────────────┘││организации, слившей груз) │
Получатель груза _________ _______________ ││ │
(должность и подпись │├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
разборчиво) ││ │
││Наименование и код груза, │
││слитого из цистерны │
││ │
│├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
││ Цистерна слита полностью, внутренняя и наружная поверхности котла очищены от остатков груза, │
││ грязи (шлама) и льда │
│├───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┤
││ │ Агент получателя груза │
││ │Должность __________ │
││ │Подпись________________ │
││ │______ число _________ мес. _______ г. │
││ ├─────────────────────────────────────────────────┤
││Печать или штемпель грузополучателя │ │
│├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
││ │ │
││ │ │
││Календарный штемпель перевозчика на станции│ │
││отправления порожней цистерны │ │
│└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
│ Пересылочная накладная заполняется на пишущей машинке, штемпелями или чернилами. Пересылочная
│ накладная с подчистками, помарками, исправлениями, а также заполненная карандашом, не принимается
│
│
│ Грузоотправитель в соответствии с Уставом железнодорожного транспорта Российской Федерации
│ несет ответственность за все последствия неправильности, неточности или неполноты сведений,
│ указанных им в пересылочной накладной
│
Отметка о составлении акта о недосливе цистерн, обнаруженном в пункте налива:
Цистерна прибыла под налив на ст. ___________________________________ инф
_______________числа ________________________месяца_____________ _____ г.
┌────────────────────────────┐
Подписи, удостоверяющие составление акта: │ │
Представитель перевозчика _________________│ │
Представитель отправителя │ Штемпель перевозчика на │
или промывочно- │ станции │
пропарочного пункта _______________________└────────────────────────────┘