Прошу предоставить в _______________________________________________
(аренду/постоянное (бессрочное)
пользованиебез цели создания объектов капитального
строительства/безвозмездное срочное пользование)
земельный участок, расположенный по адресу: Санкт-Петербург, ____________
________________________________________________________________________,
(указать конкретный адрес)
площадью __________________ кв.м, сроком на _____________________________
кадастровый номер 78: _____________________
для использования под цели ______________________________________________
(указать конкретную цель использования)
Реквизиты заявителя:
Местонахождение: ________________________________________________________
(для юридических лиц)
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ______________________________________________________
(для физических лиц)
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: __________________________________________
(для физических лиц)
_________________________________________________________________________
Паспорт: серия ________, номер _________, выданный ______________________
___________________________________________________ "___"________ 20__ г.
(для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)
Банковские реквизиты: ИНН ______________, р/с ___________________________
в _______________________________________________________________________
Руководитель: ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
телефоны, факс __________________________________________________________
<*> Заключить договор аренды на условиях, содержащихся в примерной
форме договора аренды земельного участка, утвержденной распоряжением КУГИ
от 01.03.1995 N 102-р, согласен*.
_______________
<*> Заполняется при предоставлении земельного участка в аренду.
Приложение: комплект документов с описью.
Ответственный исполнитель __________________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Заявитель:
_________________________________________________________________________
(подпись лица, уполномоченного на подачу заявления от имени заявителя -
юридического лица, либо подпись заявителя - физического лица)
М.П.