(полное наименование заявителя
на русском языке)
_______________________________________________________________
(дата государственной регистрации, государственный
регистрационный номер; орган, осуществивший
государственную регистрацию заявителя;
идентификационный номер налогоплательщика;
код причины постановки на учет)
_______________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер)
_______________________________________________________________
(место нахождения заявителя)
просит выдать лицензию (указывается соответствующий вид
деятельности)
_______________________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
Номер документа | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров |
(Должность руководителя заявителя) ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
______________________________
* Указываются сведения в соответствии с требованиями пункта 1.3 настоящего Порядка.
Приложение N 3
к Административному регламенту
к Административному регламенту
Анкета
1. Сведения общего характера
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное __________________________________________________________________
сокращенное _____________________________________________________________
1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения ________________________________________________________
почтовый адрес __________________________________________________________
фактический адрес _______________________________________________________
номер телефона __________________________________________________________
номер факса _____________________________________________________________
адрес электронной почты _________________________________________________
1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации ________________________________________
регистрационный номер ___________________________________________________
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
_________________________________________________________________________
1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН _____________________________________________________________________
наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
соискателя на налоговый учет_____________________________________________
1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО ____________________________________________________________________
СООГУ (ОКОГУ) ___________________________________________________________
СОАТО (ОКАТО) ___________________________________________________________
ОКОНХ (ОКДП) ____________________________________________________________
КФС _____________________________________________________________________