Приказ Федеральной службы по финансовым рынкам от 21 августа 2007 г. N 07-90/пз-н "Об утверждении Административного регламента по исполнению Федеральной службой по финансовым рынкам государственной функции по лицензированию деятельности профессиональных у стр. 23

(наименование должности руководителя (личная подпись) (расшифровка подписи)
лицензиата)
М.П.
Контактное лицо лицензиата: (инициалы, фамилия, номер телефона)
Приложение N 25
к Административному регламенту
Образец
/Полное наименование
лицензиата/
/Почтовый адрес/
Выписка из реестра
выданных, приостановленных и аннулированных
лицензий
Настоящая выписка выдана ________________________________________________
(указывается полное фирменное наименование организации)
Место нахождения_________________________________________________________
(указывается место нахождения организации)
Вид деятельности, на осуществление которой выдана лицензия_______________
Номер лицензии____________________________
Дата выдачи лицензии_______________________
Срок действия лицензии _______________________
Должность __________________________________________________ (Ф.И.О.)
(подпись руководителя территориального органа ФСФР России или
уполномоченного в установленном порядке лица)
Исполнитель: (инициалы, фамилия, номер тел.)