12. Подпись кассового работника.
Приложение 4 Квитанция о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств (группы иностранных государств) или чеков
Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 16 сентября 2010 года N 136-И
"О порядке осуществления
уполномоченными банками
(филиалами) отдельных видов
банковских операций с наличной
иностранной валютой и операций
с чеками (в том числе
дорожными чеками), номинальная
стоимость которых указана
в иностранной валюте,
с участием физических лиц"
Полное (сокращенное) фирменное наименование уполномоченного банка
(наименование филиала) ____________________________________________________
Регистрационный номер уполномоченного банка (порядковый номер филиала) ____
___________________________________________________________________________
Местонахождение (адрес) уполномоченного банка (филиала) ___________________
Наименование внутреннего структурного подразделения уполномоченного банка
(филиала) _________________________________________________________________
Местонахождение (адрес) внутреннего структурного подразделения
уполномоченного банка (филиала) ___________________________________________
Квитанция N
о приеме на инкассо денежных знаков иностранных
государств (группы иностранных государств) или чеков <*>
"__" __________ 20__ г.
Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица)
документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________________________,
(наименование, серия и номер (при их наличии)
адрес места жительства (места пребывания):
__________________________________________________________________________,
был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы
иностранных государств) (чек):
__________________________________________________________________________.
(для денежных знаков иностранного государства (группы иностранных
государств): наименование валюты, номинал, серия, номер, год выпуска,
дополнительные реквизиты (для банкнот США - буквенно-цифровое значение,
чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон; для
банкнот стран - членов Европейского союза - буквенно-цифровая метка),
наименование эмитента (при возможности его указания), количество;
для чеков: наименование, его номер и дата, сумма с указанием
наименования валюты, наименования эмитента и лица, выдавшего чек (при
возможности их указания), признак (резидент или нерезидент) для эмитента
чека или лица, выдавшего чек, указание, что чек выдан на предъявителя, если
такой чек выдан на предъявителя, количество)