в налоговом периоде (руб., коп.) принимаемых к вычету (руб., коп.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │ 070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНН страховой ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
страховой организации 030 │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата договора добровольного пенсионного страхования Номер договора
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
040 │ │ │ = │ │ │ = │ │ │ │ │ 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Общая сумма страховых взносов, внесенных Сумма страховых взносов,
в налоговом периоде (руб., коп.) принимаемых к вычету (руб., коп.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │ 070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
1.2. Общая сумма страховых взносов, принимаемых к вычету 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │
(руб., коп.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
2. Расчет социальных налоговых вычетов в части фактически произведенных расходов по уплате
страховых взносов по договору (договорам) добровольного пенсионного страхования, заключенному
(заключенным) со страховой организацией в пользу супруга (в том числе в пользу вдовы, вдовца),
родителей (в том числе усыновителей), детей-инвалидов (в том числе усыновленных, находящихся под
опекой (попечительством)
2.1. Расчет суммы страховых взносов, принимаемых к вычету
ИНН страховой ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации 090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
страховой организации 110 │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата договора добровольного пенсионного страхования Номер договора
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
120 │ │ │ = │ │ │ = │ │ │ │ │ 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Общая сумма страховых взносов, внесенных Сумма страховых взносов,
в налоговом периоде (руб., коп.) принимаемых к вычету (руб., коп.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
140 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │ 150 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
ИНН страховой ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации 090 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
страховой организации 110 │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата договора добровольного пенсионного страхования Номер договора
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
120 │ │ │ = │ │ │ = │ │ │ │ │ 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Общая сумма страховых взносов, внесенных Сумма страховых взносов,
в налоговом периоде (руб., коп.) принимаемых к вычету (руб., коп.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
140 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │ 150 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
2.2. Общая сумма страховых взносов, принимаемых к вычету 160 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ = │ │ │
(руб., коп.) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
┌─┐ подпись ________________ дата __.__.____ г. ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
0330 5232 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┘
Форма по КНД 1151020
Фамилия _______________________________________________________ и. ______ о. _____ Раздел 00021
Лист К4. Расчет социальных налоговых вычетов, установленных пп. 4 п. 1 ст. 219 Кодекса в части сумм
пенсионных взносов, уплаченных по договору (договорам) негосударственного пенсионного обеспечения
1. Расчет социальных налоговых вычетов в части фактически произведенных расходов по уплате
пенсионных взносов по договору (договорам) негосударственного пенсионного обеспечения, заключенному
(заключенным) с негосударственным пенсионным фондом в свою пользу
1.1. Расчет суммы пенсионных взносов, принимаемых к вычету
ИНН негосударственного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
пенсионного фонда 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Наименование негосударственного ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
пенсионного фонда 030 │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────┘