│ ┌──┬──┐ │ │
│ │ │
│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________________ │ │
│ │ │
│ Кем выдан ___________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ │ │
│ Место жительства в Российской Федерации** │ │
│ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│ Субъект Российской Федерации _______________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│ │ │
│ Район ______________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ Город ______________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________ │ │
│ │ │
│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________ │ │
│ │ │
│ Номер дома (владения) _______________________________________________________ │ │
│ │ │
│ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________ │ │
│ │ │
│ Номер квартиры ______________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ Место жительства за пределами Российской Федерации __________________________ │ │
│ │ │
│ ______________________________________________________________________________ │ │
│ │ │
│ * код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) │ │
│ ** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса │ │
│ места жительства указывается адрес ведения деятельности в │ │
│ Российской Федерации │ │
│ │ │
│ │ │
│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │
│ │ │
│ Физическое лицо │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Подпись ____________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ │ │
│ Представитель │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Подпись ____________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ │ │