СП 129.13330.2011 Наружные сети и сооружения водоснабжения и канализации. стр. 9

                         фамилия, и.о.)
составили  настоящий  акт о проведении  приемочного  гидравлического
испытания на прочность и герметичность участка напорного трубопровода
___________________________________________________________
 (наименование объекта и номера пикетов на его границах,
___________________________________________________________
 длина трубопровода, диаметр, материал труб и стыковых соединений).
Указанные  в  рабочей  документации  величины  расчетного внутреннего давления испытываемого трубопровода Рр = ______ МПа (_______ кгс/кв.см) и испытательного давления Ри = ______ МПа ( _____ кгс/кв.см).
 
Измерение давления при испытании производилось техническим манометром класса  точности ___ с верхним  пределом измерений ___ кгс/кв.см. Цена деления шкалы манометра _____ кгс/кв.см.
Манометр был расположен выше оси трубопровода на Z = ______ м.
   
При указанных выше величинах внутреннего расчетного и испытательного давлений  испытываемого трубопровода  показания  манометра Рр.м и Ри.м должны быть соответственно:
    
         Р(р.м) = Р(р)  -             
= ______ кгс/кв.см ,  Р (и.м) = Р(и)  -
  
       
= ______ кгс/кв.см.
Допустимый расход подкаченной воды, определенный по табл. 6*, на 1 км трубопровода, равен ______ л/мин или, в пересчете на длину испытываемого трубопровода, равен ______ л/мин.
ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ
Для испытания на прочность давление в трубопроводе было повышено до Ри.м = ______ кгс/кв.см и поддерживалось в течение _____ мин, при этом не допускалось его снижение более чем на 1,0 кгс/кв.см. После этого давление было снижено до величины внутреннего расчетного манометрического давления Рр.м = ______ кгс/кв.см и произведен осмотр узлов трубопровода в колодцах (камерах); при этом утечек и разрывов не обнаружено и трубопровод был допущен для проведения дальнейшего испытания на герметичность.      
Для испытания  на   герметичность   давление  в трубопроводе   было   повышено   до величины
испытательного  давления  на  герметичность  Рг = Рр.м +  = ______ кгс/кв.см,  отмечено
 время начала испытания Тн = ___ ч ___ мин и начальный уровень воды в мерном бачке  hн =_____ мм.
Испытание трубопровода производилось в следующем порядке:
___________________________________________________________
                     (указать последовательность проведения испытания и наблюдения за
___________________________________________________________
                      падением давления; производился ли выпуск воды из трубопровода
___________________________________________________________
                                                 и другие особенности методики испытания)
За время испытания трубопровода на герметичность давление в нем по показанию манометра было снижено до _____ кгс/кв.см, отмечено время окончания испытания Тк = _____ ч ______ мин и конечный уровень воды в мерном бачке h(к) = _____ мм. Объем воды, потребовавшийся для восстановления давления до испытательного, определенный по уровням воды в мерном бачке, Q = ____ л.  
   
Продолжительность испытания трубопровода на герметичность Т = Тк - Тн  =____ мин. Величина    
  
расхода воды подкаченной в трубопровод  во  время  испытания,  равна  q(п) =
     
= ____ л/мин,  
 что менее допустимого расхода.    
   
Решение комиссии
Трубопровод признается выдержавшим приемочное испытание на прочность и герметичность.
     Представитель строительно-монтажной организации ______________________
                                                                                                                    (подпись)
     Представитель технического надзора заказчика __________________________
                                                                                                                    (подпись)
     Представитель эксплуатационной организации ___________________________
                                                                                                                    (подпись)
      
     
ПРИЛОЖЕНИЕ 2