| Данные протоколов территориальных избирательных комиссий | _________ (наиме- нование террито- риальной избира- тельной комиссии) | _________ (наиме- нование террито- риальной избира- тельной комиссии) | _________ (наиме- нование террито- риальной избира- тельной комиссии) | Итого |
| 1 | Число избирателей, внесенных в списки избирателей на момент окончания голосования | | | | |
| 2 | Число избирательных бюллетеней, полученных участковыми избирательными комиссиями | | | | |
| 3 | Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим досрочно | | | | |
| 4 | Число избирательных бюллетеней, выданных участковыми избирательными комиссиями избирателям в помещениях для голосования в день голосования | | | | |
| 5 | Число избирательных бюллетеней, выданных избирателям, проголосовавшим вне помещений для голосования в день голосования | | | | |
| 6 | Число погашенных избирательных бюллетеней | | | | |
| 7 | Число избирательных бюллетеней, содержащихся в переносных ящиках для голосования | | | | |
| 8 | Число избирательных бюллетеней, содержащихся в стационарных ящиках для голосования | | | | |
| 9 | Число недействительных избирательных бюллетеней | | | | |
| 10 | Число действительных избирательных бюллетеней | | | | |
| 11 | Число открепительных удостоверений, полученных участковыми избирательными комиссиями | | | | |
| 12 | Число открепительных удостоверений, выданных участковыми избирательными комиссиями избирателям на избирательных участках до дня голосования | | | | |
| 13 | Число избирателей, проголосовавших по открепительным удостоверениям на избирательных участках | | | | |
| 14 | Число погашенных неиспользованных открепительных удостоверений | | | | |
| 15 | Число открепительных удостоверений, выданных избирателям территориальными избирательными комиссиями | | | | |
| 16 | Число утраченных избирательных бюллетеней | | | | |
| 17 | Число избирательных бюллетеней, не учтенных при получении | | | | |