│уполномоченного представителя, сообщаю: │
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица _______________________________│
│Код города и номер контактного телефона: служебный ______ домашний ____│
│Дата рождения* ______________________ │
│Место рождения* _______________________________________________________│
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│Пол* муж. │ │ жен.│ │ (нужное отметить знаком V) │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─────────────┬─┬─┬─┐│
│Гражданство* _____________________________________│Код страны** │ │ │ ││
│ └─────────────┴─┴─┴─┘│
│ ┌─────┬─┬─┐ │
│Вид документа, удостоверяющего личность __________│Код │ │ │ │
│ └─────┴─┴─┘ │
│ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность _____________________│
│Кем выдан _____________________________________________________________│
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│Адрес места жительства в Российской Федерации***: │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─────┬─┬─┐ │
│Субъект Российской Федерации _____________________│Код │ │ │ │
│ └─────┴─┴─┘ │
│Район _________________________________________________________________│
│Город _________________________________________________________________│
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _______________________________│
│Улица (проспект, переулок и т.д.) _____________________________________│
│Номер дома (владения) _________________________________________________│
│Номер корпуса (строения) ______________________________________________│
│Номер квартиры ________________________________________________________│
│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант│
│_______________________________________________________________________│
│ │
│* не заполняется для руководителя, главного бухгалтера и│
│уполномоченного представителя │
│** код страны по классификатору ОКСМ (числовой) │
│*** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса│
│места жительства указывается адрес ведения деятельности в Российской│
│Федерации │
│ │
│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,│
│подтверждаю: │
│ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись ________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ │
├─┐ ┌─┤
└─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘
┌─┬───────┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ └─┘ │
│Штрих-код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│52017032 ИНН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │
│ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр. │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │
│ │
│ Форма по КНД 1152017│
│ Раздел 00001 │
│ │
│ Раздел 1. Сумма единого налога (минимального налога), уплачиваемого │
│ в связи с применением упрощенной системы налогообложения, подлежащая │
│ уплате в бюджет, по данным налогоплательщика │