Выписка из протокола заседания Центральной избирательной комиссии РФ от 6 февраля 2004 г. N 83-1-4 "О Рекомендациях по организации голосования в местах временного пребывания избирателей на выборах Президента Российской Федерации" стр. 5

форма может быть иной.