(указать причину)
прошу выдать моему представителю ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
открепительное удостоверение. Доверенность на получение открепительного
удостоверения прилагаю.
___________ _____________
(дата) (подпись)
______________________________
* Составляется гражданами, получающими открепительное удостоверение
через своего представителя.
Приложение N 6
Доверенность*
на получение открепительного удостоверения
_________________________________________________________________________
(полный адрес места оформления доверенности или номер воинской части)
Дата оформления доверенности _______________________ 2003 года
(прописью число, месяц)
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
постоянно проживающий по адресу ___________________________________,
уполномочиваю _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан)
получить в соответствующей территориальной (участковой) избирательной
комиссии открепительное удостоверение для голосования на выборах
Президента Российской Федерации по причине, указанной мной в заявлении
(прилагается).
Подпись ___________________
(доверитель)
Доверенность составлена и подписана в присутствии лица,
удостоверившего доверенность.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного должностного лица
администрации стационарного лечебного учреждения;
_________________________________________________________________________
командира (начальника) воинской части, соединения, учреждения или
заведения; уполномоченного должностного лица администрации учреждения
содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении
преступлений; уполномоченного должностного лица администрации учреждения
социальной защиты или руководителя соответствующего органа социальной
защиты населения)
Доверенность выдана сроком до 3 апреля 2004 г. без права
передоверия.
Личность гражданина, оформившего доверенность, по документам
установлена.
МП Подпись _______________
_____________________________
* Доверенность оформляется гражданами, находящимися в местах
временного пребывания. Если доверенность удостоверяется нотариусом, ее