│ │
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________________________________________│
│ │
│Улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________│
│ │
│Номер дома (владения) ____________________________________________________________________________│
│ │
│Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________│
│ │
│Номер квартиры ___________________________________________________________________________________│
│ │
│Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант____________________________│
│ │
│__________________________________________________________________________________________________│
│ │
│* для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства указывается│
│ адрес ведения деятельности в Российской Федерации │
│ │
│ │
│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
│Подпись _________________________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
├─┐ ┌─┤
└─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘
┌─┬────────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
├─┘ Штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 52004 03 2 ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────┬─┬─┬─┐ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр. │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Форма по КНД 1152004│
│ Раздел 00001│
│ │
│ │
│ Раздел 1. Расчет суммы налога, подлежащей уплате в бюджет │
│ (по данным налогоплательщика) │
│ │
│ Показатели Код Значение показателей │
│ строки │
│ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Код бюджетной классификации 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Код ОКАТО 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Исчисленная сумма налога (руб.) 030 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Сумма налога, исчисленная за 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ предыдущие отчетные периоды (руб.) └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Сумма налога, подлежащая уплате в 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ бюджет (руб.) └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
│ в т.ч. по срокам уплаты: │
│ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │
│ Срок уплаты 060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │
│ │