от ____________________________________________,
(наименование юр. лица с указанием его организационно-правовой
формы или фамилия, имя, отчество - для физ. лица)
Адрес (местонахождение) заявителя:
______________________________________________
(улица, дом, корп., строение)
______________________________________________
(город, район, область или республика, индекс)
______________________________________________
(адрес электронной почты*(2))
______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной)
документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения*(3)
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на проведение работ по
сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации
федерального значения:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(Республика, область, район)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌──────────────┐
улица │ │д. │ │корп. │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┘ └───┘ └──────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌──────────────┐
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
разработана:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
наименование научно-проектной и (или) проектной документации
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для
физического лица)
Адрес места нахождения организации:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(Республика, область, район)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘