┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌────┐ ┌───────────┐
улица │ │ д. │ │корп. │ │офис │ │
└───────────────────────────────────────────────┘ └───┘ └────┘ └───────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌────┐ ┌───────────┐
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
Сведения о Лицензии на │Регистрационный номер │ │
осуществление деятельности по ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
сохранению объекта культурного │Дата выдачи │ │
наследия: └───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
Сведения о Задании на проведение │Регистрационный номер │ │
работ по сохранению объекта ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
культурного наследия: │Дата выдачи │ │
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Ответственный представитель: │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
Контактный телефон: (включая код города) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
┌─┐
│ │ выдать лично на руки*(4)
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ направить по почте
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ направить на электронный адрес
└─┘
┌─┐
Приложение:*(5)
┌─┐
│ │ научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного
└─┘
┌─┐
наследия в 2 экз. на л
┌─┐
│ │ положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-
└─┘
┌─┐
проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на л
┌─┐
│ │ копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации
└─┘
┌─┐
по сохранению объекта культурного наследия*(6) в 1 экз. на л.
┌─┐
│ │ согласие всех собственников объекта культурного наследия либо пользователей в 1 экз. на __ л.
└─┘
┌─┐
объектом культурного наследия*(6)
____________________________ ________________________ ____________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
"__" _______________ 20__ г.
_____________________________
*(1) указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги
*(2) при наличии
*(3) для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем
*(4) необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке
*(5) нужное отметить - "V"
*(6) если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта