│Минздрав России: │ │ 2000 г. N 19
│ - Госкомстату России (по согласо-│на 30 день пос-│┌───────────────┐
│ ванной программе) │ле отчетного││ Квартальная │
│ │периода │└───────────────┘
└──────────────────────────────────────┴───────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации________________________ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес_________________________________________________ │
├───────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Код │Код (проставляет отчитывающаяся организация) │
│формы ├───────┬─────┬─────┬──────┬───────────┬────────┬──────────────┤
│по ОКУД│отчиты-│вида │отра-│терри-│министерст-│органи- │формы собст- │
│ │вающей-│дея- │сли │тории │ва (ведомс-│зацион- │венности по │
│ │ся ор- │тель-│по │по │тва), орга-│но-пра- │ОКФС │
│ │ганиза-│ности│ОКОНХ│ОКАТО │на управле-│вовой │ │
│ │ции по │по │ │ │ния по │формы │ │
│ │ОКПО │ОКВЭД│ │ │ОКОГУ │по ОКОПФ│ │
├───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────────┼────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────────┼────────┼──────────────┤
│0607023│ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴───────┴─────┴─────┴──────┴───────────┴────────┴──────────────┘
1. Средства, выделенные на лекарственное обеспечение _____ тыс.руб.
в том числе из следующих источников:
1.1. бюджетные ассигнования (код 01) _____________________ тыс.руб.
1.2. финансовые средства ОМС (код 02) ____________________ тыс.руб.
1.3. другие поступления (код 03) _________________________ тыс.руб.
2. Фактическое использование денежных средств
┌─────┬───────────┬──────────┬───────┬──────┬──────┬──────┬─────────────┐
│N │Международ-│Торговое │Оста- │Произ-│Объем │Едини-│Регистрацион-│
│п/п │ное непате-│наименова-│точный │води- │закуп-│ца из-│ная цена за │
│ │нтованное │ние с уче-│срок │тель │ленной│мере- │ед.изм., руб.│
│ │наименова- │том лекар-│годно- │ │пар- │ния │коп. │
│ │ние лекарс-│ственной │сти, % │ │тии, │ │ │
│ │твенного │формы и │ │ │тыс. │ │ │
│ │средства │формы вы- │ │ │руб. │ │ │
│ │ │пуска │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
├─────┼───────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼──────┼─────────────┤
└─────┴───────────┴──────────┴───────┴──────┴──────┴──────┴─────────────┘
┌────────┬────────┬─────────────────────┬────────┬──────────┬───────────┐
│Цена │Цена │Количество закуплен- │Наимено-│Наименова-│Источник │
│прайс- │приобре-│ных упаковок всего, │вание │ние орга- │ассигнова- │
│листа │тения за│в т.ч. │органи- │низации, │ний (код) │
│произ- │ед.изм.,├──────────┬──────────┤зации и │осуществи-│ │
│водите- │руб.коп.│для льгот-│для стаци-│должно- │вшей заку-│ │
│ля за │ │ных кате- │онарных │сть лица│пку │ │
│ед.изм.,│ │горий ам- │больных │приняв- │ │ │
│руб.коп.│ │булаторных│ │шего ре-│ │ │
│ │ │больных │ │шение о │ │ │
│ │ │ │ │закупке │ │ │
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
│ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
├────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────┤
└────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴──────────┴───────────┘
Код по ОКЕИ: тыс.рублей - 384; рублей - 383; процент - 744; упаковка -
778.
Руководитель
организации _______________________ _______________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за __________________ _______________ ______________
составление формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "_____"_________ 20 __ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Краткие указания по заполнению
Сведения представляются по перечню лекарственных средств, установленному Минздравом России.
В разделе 1 формы отражаются средства, выделенные на лекарственное обеспечение в субъектах Российской Федерации в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), утвержденным приказом Минздрава России от 26.01.2000 N 30. По строке 1.1 приводятся сведения о средствах, выделенных из бюджетных ассигнований, по строке 1.2 - полученных от организаций медицинского страхования (ОМС), по строке 1.3 - из других источников (гуманитарная помощь и т.п.). Сведения, выраженные в тысячах рублей, приводится с одним десятичным знаком.
Во 2 разделе представляются данные о фактическом использовании денежных средств. Сведения показываются только по лекарственным средствам с остаточным сроком годности не менее 50%. В графе 3 приводятся данные по каждому торговому наименованию, с учетом лекарственной формы, дозировки, фасовки в соответствии с международным наименованием лекарственных средств, указанному в графе 2. В графе 4 приводится остаточный срок годности, который рассчитывается по формуле
Тост = (1 - Т/Тисх) х 100%, где
Тост - остаточный срок годности в %;
Т - период времени в месяцах с даты выпуска лекарственного средства до последнего месяца отчетного квартала (03 - март, 06 - июнь, 09 сентябрь и 12 - декабрь);
Тисх - срок годности лекарственного средства по нормативному документу в месяцах (указывается на упаковке лекарственного средства).
Пример расчета для отчета за I полугодие 2000 г. по лекарственному средству "Оксолиновая мазь 0,25%".
Дата выпуска - 11.1999 г., срок годности - 11.2000 г.
Т = 7 месяцев (06.2000 г. - 11.1999 г.), Тисх = 24 месяца (11.2001 г. - 11.1999 г.)
Тост = (1 - 7/24) х 100% = 71%
В графе 8 указывается регистрационная цена по каждому торговому наименованию на основании Государственного реестра цен, действующего на момент заполнения бланка формы (в случае отсутствия данных в отчете ставится прочерк). В графе 9 приводятся цены прайс-листа производителя, в графе 10 - цена приобретения, в соответствии с единицей измерения, указанной в графе 7. Данные граф 7, 8, 9 приводятся в рублях с двумя десятичными знаками.
В графах 11 и 12 указывается количество закупленных упаковок в соответствии с единицей измерения по графе 7.
В графе 15 проставляется код источника ассигнований: код 01 - бюджетные ассигнования, код 02 - финансовые средства ОМС, код 03 - другие источники.
Показатели, выраженные в процентах, указываются в целых числах.