(Должность, ФИО ответственного лица) (подпись)
Дата составления:
"___" _______ 20___ г.
Указание по заполнению паспорта:
Паспорт на АЗС составляется на основании проектно-технической
документации на автозаправочную станцию, формуляров и паспортов на
технологическое, энергетическое оборудование. Записи в паспорте
производить разборчиво и без помарок.
По всем разделам в паспорте на все вопросы должны быть даны
исчерпывающие ответы.
ОБЩИЕ ДАННЫЕ ОБ АЗС
Юридический адрес организации - владельца АЗС:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон ______________________________________________________
Арендатор (заполняется при аренде АЗС) __________________________________
_________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма и фирменное наименование организации)
Почтовый адрес АЗС
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Год ввода в эксплуатацию АЗС ____________________________________________
Наименование документа о землепользовании, дата выдачи документа,
наименование исполнительного органа, выдавшего документ:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ И РЕКОНСТРУКЦИЯ АЗС
Дата | Содержание работ |
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
N п/п | Наименование зданий и сооружений, их краткая характеристика | Площадь, кв. м | Категория по взрыво- и пожароопасности | Классы (зоны) по ПУЭ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЕ
Источники электроснабжения: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Автономные источники электроснабжения: __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Установленная мощность потребителей электроэнергии, кВт.
Наименование электропотребителя | Установленная мощность, кВт | Примечание |
1 | 2 | 3 |
| 1. Силовое оборудование технологическое | ||
| 2. Силовое оборудование вспомогательное | ||
| 3. Освещение наружное | ||
| 4. Освещение внутреннее | ||
| 5. Отопление | ||
| 6. Прочие: | ||
ТЕПЛОСНАБЖЕНИЕ
Источники получения тепла: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Характеристики теплоносителя: ___________________________________________
_________________________________________________________________________