______________________________________________
(контактный телефон)
Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)*(3)
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
(за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской Федерации):
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(Республика, область, район)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌────────────────────┐ ┌────────┐ ┌──────┐
улица │ │ д. │ │ корп.│ │
└────────────────────┘ └────────┘ └──────┘
┌────────────────────┐ ┌────────┐ ┌──────┐
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации) разработана:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица)
Адрес места нахождения организации:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(Республика, область, район)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
┌────────────────────┐ ┌────────┐ ┌──────┐ ┌─────────┐
улица │ │ д. │ │ корп.│ │ офис │ │
└────────────────────┘ └────────┘ └──────┘ └─────────┘
┌────────────────────┐ ┌────────┐ ┌──────┐ ┌─────────┐
Сведения о Лицензии на ┌──────────────────────┬──────────────┐
осуществление деятельности по │Регистрационный номер │ │
сохранению объекта культурного ├──────────────────────┼──────────────┤
наследия: │Дата выдачи │ │
└──────────────────────┴──────────────┘
Сведения о Лицензии на ┌──────────────────────┬──────────────┐
Сведения о Задании на ┌──────────────────────┬──────────────┐
проведение работ по сохранению │Регистрационный номер │ │
объекта культурного наследия ├──────────────────────┼──────────────┤
│Дата выдачи │ │
└──────────────────────┴──────────────┘
Сведения о Задании на ┌──────────────────────┬──────────────┐
┌─────────────────────────────────────┐
Ответственный представитель: │ │
└─────────────────────────────────────┘