┌─────────────────────────────────────┐
(фамилия, имя, отчество)
┌─────────────────────────────────────┐
Контактный телефон: │ │
(включая код города) └─────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┐
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
┌─┐
│ │ выдать лично на руки*(4)
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ направить по почте
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ направить на электронный адрес
└─┘
┌─┐
Приложение:*(5)
┌─┐ научно-проектная и (или) проектная в 2 экз. на____л.
│ │ документация по сохранению объекта
└─┘ культурного наследия
┌─┐ научно-проектная и (или) проектная в 2 экз. на____л.
┌─┐ положительное заключение акта
│ │ государственной историко-культурной
└─┘ экспертизы научно-проектной и (или) в 2 экз. на____л.
┌─┐ положительное заключение акта
проектной документации по сохранению объекта
культурного наследия
┌─┐ копия положительного заключения
│ │ государственной экспертизы проектной
└─┘ документации по сохранению объекта
┌─┐ копия положительного заключения
культурного наследия*(6) в 1 экз. на____л.
┌─┐ согласия всех собственников объекта в 1 экз. на____л.
│ │ культурного наследия либо пользователей
└─┘ объектом культурного наследия*(7)
┌─┐ согласия всех собственников объекта в 1 экз. на____л.
__________________________ ____________________ _____________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
"_"_________20_г.
______________________________
*(1) наименование структурного подразделения
*(2) при наличии
*(3) для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем
*(4) необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке
*(5) нужное отметить - "V"
*(6) если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
*(7) если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта