Лицевая сторона наряда (стр.1)
Организация ________________________
Подразделение ______________________
НАРЯД-ДОПУСК N ______
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ__________________________ допускающему___________________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ _________________________ наблюдающему __________________________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
поручается_____________________________________________________________________________
Работу начать: дата ________________________________ время _______________________________
Работу закончить: дата ______________________________ время ______________________________
Меры по подготовке рабочих мест
Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления | Что должно быть отключено и где заземлено |
1 | 2 |
Отдельные указания ___________________________________________________________
Наряд выдал: дата ________________________________ время _______________________________
Подпись ____________________________ Фамилия, инициалы ________________________________
Наряд продлил по: дата ___________________________ время ________________________________
Подпись_____________________________ Фамилия, инициалы ________________________________
Дата ___________________________________________ время _________________________________
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
Целевой инструктаж провел | Целевой инструктаж получил | ||
Работник, выдавший наряд | ______________________ (фамилия, инициалы) ______________________ (подпись) | Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий) | __________________________ (фамилия, инициалы, подпись) __________________________ |
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись) | Дата, время | Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ |
1 | 2 | 3 |
Оборотная сторона наряда (стр.2)
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________________________________
______________________________________________________________________________________
Допускающий ___________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) _______________________________________________
(подпись)
Регистрация целевого инструктажа, проводимого допускающим при первичном допуске