Руководитель участка _____________________________________________
Руководитель вентиляционной службы <*> ___________________________
ВМ выдал ____________________ Руководитель службы взрывных
(заведующий складом работ <*> _________________________
или раздатчик) Утверждаю <*> _____________________
Дата выдачи _________________ (технический
руководитель шахты)
ВМ получил __________________ Взрывные работы разрешаю __________
(взрывник) (лицо
___________________________________
технического надзора - руководитель
___________________________________
взрывных работ в данной смене)
--------------------------------
<*> Только для шахт и рудников, опасных по газу или пыли.
(оборотная сторона)
| Место работы (наи- мено- вание выра- боток, объек- тов) | Взорвано | Израсходовано | Подпись лица техни- ческого надзо- ра, под- твер- ждаю- щего расход ВМ | ||||||||||
| заря- дов в шпурах (сква- жинах и др.), шт. | масса заряда в шпурах (сква- жинах и др.), кг | ВВ по наи- мено- вани- ям, кг | элект- роде- тона- торов по за- медле- ниям, шт. | кап- сю- лей- де- то- на- то- ров, шт. | ог- не- про- вод- ного шну- ра, м | элект- розажи- гатель- ных патро- нов, трубок, шт. | де- то- ни- рую- щего шну- ра, м | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Всего израсходовано ______________________________________________
___________________________
(подпись взрывника)
Остаток ВМ принял ________________________________________________
(заведующий складом ВМ или раздатчик)
Дата __________________________
Фамилия и инициалы лица технического надзора - руководителя
взрывных работ в данной смене, подтверждающего расход ВМ _________
__________________________________________________________________
Фамилия и инициалы рабочих, привлекаемых к доставке ВВ ___________
__________________________________________________________________
Заполненная наряд-путевка по окончании взрывных работ подлежит сдаче на склад ВМ взрывником (мастером-взрывником), проводившим взрывание. Передача наряда-путевки другим лицам и необоснованная задержка ее сдачи являются нарушением установленного порядка.
Примечание.
При необходимости предприятия могут вносить в форму наряд-путевки изменения, согласованные с органами госгортехнадзора.
Форма 5 Свидетельство на приобретение взрывчатых материалов
Форма 5
к Приложению 1
Свидетельство
на приобретение взрывчатых материалов
Выдано _______________________________________________________
(наименование органа госгортехнадзора)
Кому _________________________________________________________
(наименование предприятия - шахты, рудника, карьера
и т.п.)
на приобретение следующих взрывчатых материалов:
| Наименование взрывчатых материалов | Единица измерения | Количество | |
| цифрами | прописью | ||
Перечисленные взрывчатые материалы предназначены для
использования ____________________________________________________
Будут храниться ______________________________________________
Дополнительные требования к перевозке и хранению
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________