(указывается в соответствии с действующим
законодательством)
_________________
должность
___________________________ _______________ __________________
подразделение, звание подпись расшифровка
"__" ______________ 200_ г. тел. домашний __________________
тел. рабочий ___________________
------------------------------------------------------------------
Отметка руководителя Отметка кадровой службы
подразделения сведения, указанные в рапорте,
_____________________________ верны:
должность, звание
___________ _________________ _______________ __________________
подпись расшифровка подпись расшифровка
"__" _____ 200_ г. "__" _______ 200_ г.
Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:
предоставить путевку (путевки) N ________ в ______________________
наименование здравницы
протокол N _____ от _________ ____________ ___________________
подпись расшифровка
------------------------------------------------------------------
линия отрыва
------------------------------------------------------------------
Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации
санаторно-курортного лечения (в дом отдыха - справка о состоянии
здоровья) приняты к рассмотрению санаторно-отборочной комиссией.
___________ __________________ "__" ________ 200_ г.
подпись расшифровка
Приложение N 3 Заявление
Приложение N 3
к Инструкции
Руководителю учреждения
__________________________
__________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ___________ путевки в санаторий, дом отдыха
кол-во (нужное подчеркнуть)
____________________________________________ на _________ для меня
наименование (профиль, показания к лечению) месяц
____________________________________________________ и членов моей
(Ф.И.О. полностью)
семьи ____________________________________________________________
жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения
__________________________________________________________________
Выслуга в льготном исчислении ___ лет. Санаторно-курортное лечение
получал(а) в ____ году.
Имею льготы ______________________________________________________
(указывается в соответствии с действующим
законодательством)