7. Профессия, должность
(код по ОКВД) ___________________________________________________________
8. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.
9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для
постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)
10. Осмотры врачей-специалистов
┌──────────────┬─────┬────┬────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
│ Специаль- │ N │Код │Дата│ Заболевания │ Результат дополнительной диспансеризации (ДД) │ Ф.И.О. │
│ ность врача │стро-│вра-│ос- │ (код по МКБ-10) ├───────┬───────┬───────────────────────────────────────────┤(подпись│
│ │ ки │ ча │мот-├──────┬──────┬───────┤ прак- │ риск │ нуждается в лечении │ врача) │
│ │ │ │ ра │ранее │выяв- │ в том │тически│разви- ├───────┬───────┬─────────┬────────┬────────┤ │
│ │ │ │ │ из- │ленное│ числе │здоров │ тия │амбула-│ в том │стациона-│ в том │санатор-│ │
│ │ │ │ │вест- │ во │ на │ (I │заболе-│торном │ числе │рном (IV │числе в │ но-ку- │ │
│ │ │ │ │ ное │время │поздней│группа │ вания │ (III │по за- │ группа │оказании│рортном │ │
│ │ │ │ │хрони-│ ДД │стадии │здоро- │ (II │группа │болева-│здоровья)│высоко- │ │ │
│ │ │ │ │ческое│ │ │ вья) │группа │здоро- │ ниям, │ │техноло-│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │здоро- │ вья) │выявле-│ │ гичной │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ вья) │ │ нным │ │медицин-│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │при ДД │ │ ской │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ помощи │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (ВМП) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (IV │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ группа │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ здоро- │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ вья) │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Уролог │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Хирург │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Офтальмолог │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Эндокринолог │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼─────┼────┼────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────┤
│Дополнительные│ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│специалистов: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────┴────┴────┴──────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────┘
┌──────────────┬─────┬────┬────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐
11. Лабораторные и функциональные исследования_6[6]
┌──────────────┬─────┬───────┬──────────┐ 12. Рекомендации по
│ Перечень │ N │ Дата │ Дата │ индивидуальной программе
│ исследований │стро-│иссле- │получения │ профилактических мероприятий
│ │ ки │дования│результата│
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤ ------------------------------
│Холестерин │ 01 │ │ │ 13. Взят под , с
│крови │ │ │ │ диспансерное диагнозом
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤ наблюдение ____ (МКБ-10) ____
│Сахар крови │ 02 │ │ │ дата
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Клинический │ 03 │ │ │ 14. Диагноз (МКБ-10),
│анализ крови │ │ │ │ установленный через 6 месяцев
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤ после ДД
│Клинический │ 04 │ │ │
│анализ мочи │ │ │ │
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤ ------------------------------
│Маммография │ 05 │ │ │ 15. Снят с диспансерного
│ │ │ │ │ наблюдения в течение года по
│ │ │ │ │ причине:
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Флюорография │ 06 │ │ │ выздоровление - 1;
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Электрокар- │ 07 │ │ │ выбыл - 2;
│диграфия │ │ │ │
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│УЗИ простаты │ 08 │ │ │ умер - 3, в том числе в
│ │ │ │ │ течение 6 месяцев после ДД 4.
├──────────────┼─────┼───────┼──────────┤
│Дополнительные│ 09 │ │ │ 16. Причина смерти (диагноз
│исследования │ │ │ │ по МКБ-10) ___________________
└──────────────┴─────┴───────┴──────────┴────────────────────────────────
Дата завершения
ДД _____________________________
Врач, ответственный за Врач-
проведение ДД терапевт
_________ ____________ участковый _________ ____________
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)Приложение N 3УтвержденоПриказомМинздравсоцразвития Россииот 17 января 2007 г. N 47Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан за ___________ полугодие 20___ г., 20___ г.
┌────────────────────────────┬─────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N 12-Д-1-07 │
│ │представления│ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┤ ├───────────────────────────┤
│амбулаторно-поликлинические,│ │ │ Утверждена приказом │
│стационарно-поликлинические │ │ │Минздравсоцразвития России │
│учреждения: │ │ │от 17 января 2007 года N 47│
│- органу управления │полугодовые -│ └───────────────────────────┘
┌──────────────┬─────┬───────┬──────────┐ 12. Рекомендации по
│здравоохранением субъекта │10 июля │
│Российской Федерации: │годовые - │
│орган управления │15 января │
│здравоохранением субъекта │ │
│Российской Федерации; │ │ ┌───────────────────────────┐
│- Минздравсоцразвития России│полугодовые -│ │ Полугодовая │
│ │20 июля │ │ │
│ │годовые - │ │ Годовая │
│ │25 января │ │ │
└────────────────────────────┴─────────────┘ └───────────────────────────┘
│Российской Федерации; │ │ ┌───────────────────────────┐
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Наименование отчитывающейся организации
│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Почтовый адрес
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌───────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Код │ Код │
│ формы ├──────────────┬────────────┬──────────┬────────────┬────────────┤
│по ОКУД│отчитывающейся│ вид │территории│министерства│ │
│ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │(ведомства),│ │
│ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │
│ │ │ │ │ управления │ │
│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────┼──────────────┼────────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────┴──────────────┴────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
┌─────────────────┬─────┬───────┬──────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐
│ Наименование │ N │ Код │ Число лиц │ Распределение прошедших дополнительную │из числа │ Направлено │
│ вида │стро-│ вида │ │ диспансеризацию (ДД) граждан по группам │прошедших│ граждан │
│ экономической │ ки │эконо- │ │ состояния здоровья │ ДД │ │
│ деятельности │ │мичес- ├───────┬──────┼───────┬───────┬───────────┬────────┬───────┤(графа 5)├───────┬───────┤
│ гражданина, │ │ кой │ под- │ про-│ I │ II │III группа │ IV │ V │нуждалось│ на │в орган│
│ прошедшего │ │ дея- │лежащих│шедших│группа │группа │- нуждаются│группа -│группа │в санато-│госпи- │здраво-│
│ диспансеризацию │ │тельно-│ ДД │ ДД │практи-│ риск │ в │нуждают-│нужда- │рно-куро-│тализа-│охране-│
│ │ │сти по │ │ │ чески │разви- │дополните- │ ся в │ются в │ рном │ цию в │ нием │
│ │ │ ОКВЭД │ │ │здоро- │ тия │льном обс- │ допол- │высоко-│ лечении │стацио-│ для │
│ │ │ │ │ │ вые │заболе-│ ледовании,│нитель- │техно- │ │ нар │направ-│
│ │ │ │ │ │ │ваний │ лечении в │ ном │логич- │ │субъек-│ ления │
│ │ │ │ │ │ │ │амбулатор- │обследо-│ной ме-│ │ та РФ │на ДВМП│
│ │ │ │ │ │ │ │но-поликли-│ вании, │дицинс-│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ нических │лечении │ кой │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ условиях │в стаци-│помощи │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ ├────┬──────┤онарах, │(ВМП), │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │все-│в т.ч.│ всего │ всего │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ го │выяв- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ленные│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │при ДД│ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│Всего_7[7] │ 0.0 │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│Образование │ 1.0 │ M 80 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│Здравоохранение │ 2.0 │N 85.1-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 85.14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│Предоставление │ 3.0 │N 85.3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│социальных услуг │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│Деятельность по │ 4.0 │ О 92 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│отдыха, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│развлечений, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│культуры и спорта│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─────┼───────┼───────┼──────┼───────┼───────┼────┼──────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼───────┤
│Научно- │ 5.0 │ K 73 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│исследовательские│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│учреждения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴─────┴───────┴───────┴──────┴───────┴───────┴────┴──────┴────────┴───────┴─────────┴───────┴───────┘
┌─────────────────┬─────┬───────┬──────────────┬────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐
"____" ____________ г.
_____________________________________ Руководитель _________ ____________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка
исполнителя) подписи)
____________________________
1[1] При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.
2[2] При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан учитываются проведенные лабораторно-диагностические, функциональные и другие исследования во время стационарного обследования и лечения, если их давность не превышает 3 месяцев (флюорографии и маммографии - 2 лет)
3[3] Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.
4[4] Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.
5[5] Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.
6[6] Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
7[7] При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
Утверждено
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 17 января 2007 г. N 47
Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан за ___________ полугодие 20___ г., 20___ г.
┌────────────────────────────┬─────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N 12-Д-2-07 │
│ │представления│ │ │
├────────────────────────────┼─────────────┤ └───────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬─────────────┐ ┌───────────────────────────┐
│амбулаторно-поликлинические,│ │ Утверждена приказом
│стационарно-поликлинические │ │ Минздравсоцразвития
│учреждения: │ │ России
│- органу управления │полугодовые -│ от 17 января 2007 года N 47
│здравоохранением субъекта │10 июля │