(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие
Ф.И.О. и дату смены)
2. Дата рождения
_________________________________________________________________________
3. Место рождения
_________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
_________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Паспорт
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я,
________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и
полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
"__"_________ 20__ г. _________________________
(подпись работника)
______________________________
* Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с
использованием технических средств без сокращений, исправлений.
Заполнению подлежат все пункты анкеты.
Приложение N 5
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключений об отсутствии
у работников, которые в силу своих
служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам наркотических
средств и психотропных веществ,
непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое
и особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений,
в том числе совершенное за пределами
Российской Федерации
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключений об отсутствии
у работников, которые в силу своих
служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к прекурсорам наркотических
средств и психотропных веществ,
непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое
и особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений,
в том числе совершенное за пределами
Российской Федерации
(Рекомендуемый образец)
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
_________________________________________________________________
(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных
обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам
наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или
неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо
тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе
совершенное за пределами Российской Федерации
"__"_________ 20__ г. N______
Выдано: _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (с указанием его
_________________________________________________________________________