ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной
или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за
преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН,
_________________________________________________________________________
организационно-правовой формы), филиала, адрес юридического
лица (филиала))
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами,
психотропными веществами, внесенными в Список I прекурсорами или
культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество (при
наличии) и должность)*.
Заключение прошу направить по почте либо вручить моему представителю
_________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
Приложение: анкеты на_____ человек, на____ листах.
________________________________________ _________ ______________________
(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии печати)
___________________________
* Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.
Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
Форма
АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями
должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам,
внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым
наркосодержащим растениям*
1. Фамилия_____________________________ Место для фото
Имя_________________________________
Отчество (при наличии)________________________________________________
_________________________________________________________________________
(если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие
Ф.И.О. и дату смены)
2. Дата рождения
_________________________________________________________________________
3. Место рождения
_________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика)
4. Гражданство
_________________________________________________________________________
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства