_________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания
_________________________________________________________________________
7. Паспорт
_________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
я,
________________________________________________________________________,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и
полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных
данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.
"__"_____________20_ г. _____________________________
(подпись работника)
______________________________
* Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.
Приложение N 5
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
(Рекомендуемый образец)
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
_________________________________________________________________________
(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными
обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным
веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым
наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление
или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным
культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление,
совершенное за пределами Российской Федерации
"__"______________20_ г. N __________________
Выдано:
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (с указанием его
_________________________________________________________________________
организационно-правовой формы), филиала)
Адрес места нахождения:
_________________________________________________________________________
(юридического лица (филиала))
Настоящее заключение выдано на следующих лиц, в отношении которых
сведений о судимости не имеется:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Место рождения | Адрес регистрации по месту жительства | Адрес регистрации по месту пребывания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
________________________________ ______________ _________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Приложение N 6
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
(Рекомендуемый образец)