│ (полное имя) │
│ │
│прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче│
│патента. │
│ │
│Подпись автора │
│ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного│
│представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени│
│юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на│
│это лица удостоверяется печатью) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘