"Инструкция по эксплуатации железобетонных и кирпичных дымовых труб и газоходов на тепловых электростанциях. РД 153-34.1-21.523-99" стр. 9

составления паспорта для существующих старых труб):
отклонение оси от вертикали, мм ______________________________
направление наклона __________________________________________
причина наклона (осадка основания, строительный дефект или
изгиб ствола) ____________________________________________________
состояние арматуры ___________________________________________
состояние кирпича, бетона, металлических конструкций _________
__________________________________________________________________
прочие дефекты на трубе ______________________________________
20. Состав КИП (измеряемые значения на отметках трубы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Прочие сведения (заносятся в прилагаемые к паспорту
табл. 1 - 3)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, сдающего Подпись лица,
исполнительную ответственного
документацию за эксплуатацию
______________________ ___________________
Таблица 1
РЕГИСТРАЦИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ИНЖЕНЕРНЫМ ОБСЛЕДОВАНИЯМ
И ПРОВЕДЕНИЮ ОСМОТРОВ ДЫМОВОЙ ТРУБЫ
N  п/п Наименование   работы Наименование   организации -   исполнителя работ Краткие выводы   и рекомендации   по результатам работы
Таблица 2
СВЕДЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ТЕКУЩИХ И КАПИТАЛЬНЫХ РЕМОНТОВ, РЕКОНСТРУКЦИЯХ И МОДЕРНИЗАЦИЯХ ДЫМОВОЙ ТРУБЫ
N  п/пНаименование  и характерис- тика работы Местоположение  участка выполнения работы (отметка,   ориентация) Организации по проектированию  и исполнению   работы Дата   исполнения
НачалоКонец
Таблица 3
РЕГИСТРАЦИЯ ЛИЦ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА ВЕДЕНИЕ ПАСПОРТА
И ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ ЗА ДЫМОВОЙ ТРУБОЙ
N  п/п Фамилия, имя и отчество,  должность   ответственного лица Дата и номер распоряжения   о назначении   ответственного лица Приме- чание

Приложение 2 Акт обследования дымовой железобетонной (кирпичной) трубы

Приложение 2
Утверждаю:
____________________
____________________
____________________
_____________
(город)
________________
(дата)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ
ДЫМОВОЙ ЖЕЛЕЗОБЕТОННОЙ (КИРПИЧНОЙ)
ТРУБЫ N _______________________
_________________________________________
(наименование объекта, теплоэлектростанции)
Комиссия в составе:
представителей заказчика _____________________________________
представителей специализированной