Наименование российской организации, при которой открыто
представительство _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя (представителя) ________________________________
Гражданство _____________________ Адрес постоянного места жительства
_________________________________________________________________________
Численность иностранных сотрудников ________________________________
Наименование представляемой иностранной религиозной организации ____
_________________________________________________________________________
Вероисповедание ____________________________________________________
Страна нахождения __________________________________________________
Юридический адрес __________________________________________________
Срок действия свидетельства по _____________________________________
(число, месяц, год)
Свидетельство продлено по __________________________________________
Дата и причина ликвидации представительства ________________________
_________________________________________________________________________
Подпись должностного лица органа юстиции