(наименование подразделения)
Акт составлен на предмет __________________________________________________
(указать кому
___________________________________________________________________________
передается и основание для передачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Комиссия:
Председатель ______________________________________________________________
(должность, звание, фамилия)
Члены:
___________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия)
___________________________________________________________________________
(должность, звание, фамилия)
На основании __________________________________________________________
(номер и дата приказа)
произвела осмотр автомобиля (агрегата) ____________________________________
(марка)
регистрац. знак _______ шасси, тип кузова ________________________________,
двигатель N _________________, формуляр N ________________________________,
паспорт транспортного средства N _________________________________________.
При ознакомлении с документами и при осмотре автомобиля (агрегата)
комиссия установила:
1. Автомобиль (агрегат) выпуска ___________ года, с начала эксплуатации
отработал _____ км по спидометру, _____ моточасов, _____ км общего пробега,
подвергался среднему ремонту ____ раз, капитальному ремонту ____ раз.
2. Дата поступления автомобиля в подразделение ________________________
3. Дата прекращения эксплуатации автомобиля (агрегата) ________________
4. Техническое состояние автомобиля, агрегатов и деталей, установленное
при наружном осмотре, запуске двигателя, вскрытии агрегатов:
| N п/п | Наименование агрегатов, узлов и деталей | Техническое состояние |
| 1 | Двигатель | |
| 2 | Электрооборудование | |
| 3 | Сцепление | |
| 4 | Коробка передач | |
| 5 | Передний мост | |
| 6 | Задний мост | |
| 7 | Рулевое управление | |
| 8 | Рама | |
| 9 | Кузов, кабина | |
| 10 | Специальное оборудование | |
| 11 | ||
| 12 | ||
| 13 |
5. Укомплектованность автомобиля (агрегата) ___________________________
___________________________________________________________________________
(указать, что недостает)
6. При испытании пробегом установлено: ________________________________
___________________________________________________________________________
7. Заключение комиссии: автомобиль (агрегат) __________________________
___________________________________________________________________________
(исправен, неисправен)
8. С передаваемым автомобилем сдаются: формуляр N ____, паспорт N ____,
выданный __________________________________________________________________
(указать кем выдан,
___________________________________________________________________________
перечислить другие документы, сдаваемые вместе с автомобилем)
9. Акт составлен в _____ экземплярах, из них:
экз. N 1 ____________________________________