Приказ Жилищного комитета мэрии Санкт-Петербурга от 3 апреля 1995 г. N 31 "Об утверждении Инструкции о порядке предоставления гражданам безвозмездных субсидий на строительство или приобретение жилья" стр. 2

Адрес местожительства ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон: домашний _____________________ служебный _______________________
2. Основание права на получение субсидии
Я претендую на получение субсидии с исключением моей семьи из списка
очередников на улучшение жилищных условий:
Состою на учете по улучшению жилищных условий в администрации района
_______________________________________________ с _________________ года.
3. Состав семьи, претендующей на получение субсидии
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество Отношение Год
к заявителю рождения
_________________________________________________________________________
1. Заявитель ____________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Кроме того в комнате (квартире, доме) проживают:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
4. Намечаемое направление
использования субсидии и имеющегося жилого помещения
В случае получения субсидии предварительно намереваюсь использовать ее
(нужное отметить крестом):
на строительство жилья ___________
на приобретение жилья ____________
Имеющееся жилое помещение намечается (нужное отметить крестом):
освободить ____________
продать _______________
В нем остаются проживать ____________ человек (указать сколько)
5. Доход семьи, претендующей
на получение субсидии
_________________________________________________________________________
Название Сумма дохода Средне-
Фамилия, имя, отчество источника за последние месячный
члена семьи дохода 6 месяцев доход
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Совокупный доход семьи - всего
_________________________________________________________________________
на одного члена семьи
_________________________________________________________________________