Постановление Правительства Москвы от 29 ноября 2016 г. N 792-ПП "О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 21 февраля 2012 г. N 59-ПП" стр. 4

(указываются реквизиты лицензии)
в связи с __________________________________________
(указываются основания (причина) переоформления
лицензии в соответствии с пунктами 11 и 12 статьи 19
Федерального закона от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ "О
государственном регулировании производства и оборота
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции и об ограничении потребления (распития) ┌──┐
алкогольной продукции") └──┘
продукции и об ограничении потребления (распития) ┌──┐
Продления срока действия лицензии __________________ ┌──┐
(указываются реквизиты лицензии) └──┘
Продления срока действия лицензии __________________ ┌──┐
Прекращения срока действия лицензии ________________ ┌──┐
(указываются реквизиты лицензии) └──┘
Прекращения срока действия лицензии ________________ ┌──┐
Вид продукции: ____________________________________________________.
Лицензия испрашивается на срок: ___________________________________.
Сведения, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых
объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении,
оперативном управлении или аренде, срок которой определен договором и
составляет один год и более (указываются по каждому обособленному
подразделению, в котором планируется осуществлять розничную продажу
алкогольной продукции):
Кадастровый номер: ________________________________________________.
Номер и дата договора аренды/пользования: _________________________.
Сведения об уплате государственной пошлины:
Сумма уплаченной государственной пошлины: _________________________.
Номер и дата платежного поручения: ________________________________.
Документы и (или) информация, необходимые для получения
государственной услуги, прилагаются.
Конечный результат предоставления государственной услуги (в случае
выдачи, продления или переоформления лицензии) прошу вручить при личном
обращении.
Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения
государственной услуги, прошу (нужное выбрать):
 Сообщить устно ┌──┐
└──┘
Сообщить устно ┌──┐
 Оформить в установленном порядке и вручить при ┌──┐
личном обращении └──┘
Оформить в установленном порядке и вручить при ┌──┐
 Направить по фактическому адресу юридического ┌──┐
лица в форме документа на бумажном носителе └──┘
Направить по фактическому адресу юридического ┌──┐
 Направить по электронной почте ┌──┐
└──┘
Направить по электронной почте ┌──┐
Представить с использованием Портала
государственных и муниципальных услуг (функций)
города Москвы в форме электронного документа (при
подаче запроса в электронной форме с использованием ┌──┐
Портала) └──┘
подаче запроса в электронной форме с использованием ┌──┐
Решение о продлении срока предоставления государственной услуги
прошу (нужное выбрать):
 Сообщить устно ┌──┐
└──┘
Сообщить устно ┌──┐