________________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
________________________________________________________________________
(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
государственный надзор в области защиты населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)
ПЛАН-СХЕМА
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию
от "__" __________ ____ г. N _____
___________________ ___________________
(дата составления) (место составления)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
________________________________________________________________________
составившего план-схему)
Краткая характеристика, местоположение, дата и время составления _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ Место для план-схемы с указанием условных обозначений │
│ (при их наличии) │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
___________________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Приложение
к акту осмотра, обследования
территории по плановому
(рейдовому) заданию
к акту осмотра, обследования
территории по плановому
(рейдовому) заданию
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
________________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора)
________________________________________________________________________
(вид надзора: федеральный государственный пожарный надзор, федеральный
государственный надзор в области защиты населения и территорий от
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера)
ФОТОТАБЛИЦА
к акту осмотра, обследования территории
по плановому (рейдовому) заданию
от "__" __________ ____ г. N _____
___________________ ___________________
(дата составления) (место составления)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
________________________________________________________________________