Исх. от ____________ N ______________
поступило в _________________________
дата _______________ N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | ||||||||||||||
| Маршрут движения | ||||||||||||||
| Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||||||||||
| На срок | с | по | ||||||||||||
| На количество поездок | ||||||||||||||
| Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||||
| Наименование* | Габариты | Масса | ||||||||||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | ||||||||||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||||
| Расстояния между осями | ||||||||||||||
| Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||
| Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||||
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||||
| Банковские реквизиты | ||||||||||||||
| Оплату гарантируем | ||||||||||||||
| (должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||
_____________________________
* В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).