индивидуального предпринимателя)
лицензию на деятельность по технической защите конфиденциальной
информации по следующим видам работ и (или) услуг:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять
индивидуальный предприниматель)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:
________________________________________________________________________.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:________________________________________________
(почтовый адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города_____________________________.
Адрес электронной почты ___________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер индивидуального
предпринимателя (ОГРНИП):_______________________________________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей; наименование
и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):___________________,
________________________________________________________________________.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом
органе; наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины:
________________________________________________________________________.
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по технической
защите конфиденциальной информации, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от
3 февраля 2012 г. N 79, на____ л.
Опись прилагаемых документов на_____ л.
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Сведения о квалификации специалистов по защите информации
____________________________________________________________________ _____