_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Адрес для переписки:________________________________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс) с указанием кода города_____________________________.
Адрес электронной почты____________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):_____________.
________________________________________________________________________,
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________
_________________________________________________________________________
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего
факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе;
наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной государственной пошлины:
________________________________________________________________________.
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, номера телефонов)
Приложение: Сведения и копии документов, перечень которых определен
Положением о лицензировании деятельности по технической
защите конфиденциальной информации, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от
3 февраля 2012 г. N 79, на_______л.
Опись прилагаемых документов на____л.
_____________________________________ ____________ ______________________
(наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)
М.П.
(при наличии печати)
Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по
предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по технической защите
конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 134
Форма
Начальнику 1 управления
ФСТЭК России
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от __________20____г.
N _______________________
Заявление
о предоставлении лицензии на деятельность по технической защите
конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю
Прошу предоставить__________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество