(указывается Ф.И.О. или наименование организации)
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем
уплату пошлины:
┌─┐ ┌─┐
└─┘Для российского физического лица:└─┘Для российского юридического лица:
┌─┐ ┌─┐
ИНН _________________ ИНН _______________
СНИЛС _________________ КПП _______________
Паспорт гражданина
Российской Федерации (серия и
номер)_________________
┌─┐ ┌─┐
└─┘Для иностранного физического └─┘Для иностранного юридического
┌─┐ ┌─┐
лица: лица:
Серия, номер и вид документа, КИО (если имеется) _______________
удостоверяющего личность
плательщика _____________________ КПП (если имеется) _______________
(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не
прилагается к настоящему заявлению)
Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет
обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в
заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления
государственной услуги
Заявитель подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных
данных, указанных в заявлении, на обработку их персональных данных,
приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по
интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной
услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Заявитель
подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц, при наличии печати)
Дата
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по интеллектуальной собственности
государственной услуги
