┌─┐
┌─┐
└─┘ полезная модель (полезные модели), патенты) N _________
┌─┐
┌─┐
└─┘ промышленный образец (промышленные образцы), патент(ы) N _________
┌─┐
┌─┐
└─┘ топология интегральной микросхемы (топологии интегральных
┌─┐
микросхем), регистрационный N ___________
┌─┐
└─┘ программа для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) N_______
┌─┐
на территории иностранного государства,
_________________________________________________________________________
(указывается официальное наименование государства)
N _______________________________________________
(указывается номер и дата государственной регистрации сделки)
Сведения о лице, осуществляющем распоряжение правами на единую
технологию гражданского назначения:
_________________________________________________________________________
(указываются наименование, место нахождения)
┌─┐ ┌─┐
└─┘Для российского физического лица:└─┘Для российского юридического лица:
┌─┐ ┌─┐
ИНН _________________ ИНН _______________
СНИЛС _________________ КПП _______________
Паспорт гражданина
Российской Федерации (серия и
номер)_________________
┌─┐ ┌─┐
└─┘Для иностранного физического └─┘Для иностранного юридического
┌─┐ ┌─┐
лица: лица:
Серия, номер и вид документа, КИО (если имеется) _______________
удостоверяющего личность
плательщика _____________________ КПП (если имеется) _______________
┌─┐
└─┘ Настоящим также уведомляю, что моим представителем является
┌─┐
________________________________________________________________________,
(указывается Ф.И.О. представителя)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,
связанные с государственной регистрацией расторжения указанного договора.
┌─┐
Приложение:└─┘соглашение о расторжении зарегистрированной сделки;
┌─┐
┌─┐
└─┘доверенность, удостоверяющая полномочия представителя, в
┌─┐
случае ведения дел через представителя;
┌─┐
└─┘документ, подтверждающий уплату пошлины за государственную
┌─┐
регистрацию (прилагается по инициативе заявителя).
┌─┐ ┌─┐
└─┘Уплачена пошлина └─┘по пункту 3.5 приложения к Положению о пошлинах.
┌─┐ ┌─┐
Сведения о плательщике:
_________________________________________________________________________