Приказ Министерства культуры РФ от 3 октября 2016 г. N 2233 "О внесении изменений в Административный регламент предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранен стр. 12

(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
".
46. После Приложения N 6 включить Приложение N 6.1 следующего содержания:
"Приложение N 6.1
к Административному регламенту
предоставления Минкультуры России
государственной услуги по выдаче
задания и разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов
Российской Федерации
федерального значения
ФОРМА
Руководителю структурного
подразделения
от "___"_________ 20__ г. N______ Министерства культуры
Российской Федерации(27),
адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ(28)
о выдаче разрешения на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Ремонт объекта культурного наследия
 ┌────────────────────────────────────────────────────┐
Заявитель │ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────┐
(полное наименование юридического лица с указанием его
организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для
физического лица)
 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
Адрес (место нахождения) заявителя:
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(субъект Российской Федерации)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
 ┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
улица │ │д. │ │ корп./стр. │ │офис/кв. │ │
└─────────────────────┘ └───┘ └─────┘ └─────┘
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
Почтовый адрес заявителя:
 ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └─────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌─────────────────────────────────────────────────┐
(индекс) (субъект Российской Федерации)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
(город)
 ┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
улица │ │д. │ │ корп./стр. │ │офис/кв. │ │
└─────────────────────┘ └───┘ └─────┘ └─────┘
┌─────────────────────┐ ┌───┐ ┌─────┐ ┌─────┐
 ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐
Контактный телефон: │ │ │ │
(включая код города) │ │ факс │ │
└─────────────────┘ └───────────────────┘
┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐
 ┌───────────────────────────────────────────────────┐
Сайт/Эл. почта: │ │
└───────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────┐
 ┌─────────────────────┬──────────────────────┐
Лицензия на осуществление │Регистрационный номер│ Дата выдачи │
деятельности по сохранению├─────────────────────┼──────────────────────┤
объекта культурного │ │ │
наследия: │ │ │
└─────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────┐
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и